Dietetyka Pediatryczna logo Dietetyka Pediatryczna

Zdrowie kształtuje się w dzieciństwie

Alergia na białko mleka krowiego- wszystko co chciałbyś o niej wiedzieć, w oparciu o EBM

Alergia na białko mleka krowiego- wszystko co chciałbyś o niej wiedzieć, w oparciu o EBM

Alergia na białko mleka krowiego (BMK) w Polsce dotyka około 4% dzieci. Zaraz po orzeszkach ziemnych i innych orzechach ( DeSilva, allergy 2008) jest najczęstszym winowajcą anafilaksji u dzieci.

Zdecydowanie u większej część dzieci ,pierwsze objawy alergii pojawiają się przed ukończeniem 12 m.ż.   

Różnice między alergią a nietolerancją….

Samo pojęcie alergii pokarmowej należy odróżnić od nietolerancji pokarmowej. Alergia to efekt działania swoistej odpowiedzi immunologicznej na dany alergen, który ma charakter powtarzalny- czyli reakcja powstaje po każdym spożyciu/ lub zetknięciu się z danym czynnikiem. Nietolerancja natomiast może być skutkiem działania niektórych szkodliwych substancji w pożywieniu ( np. toksyny) lub być efektem zaburzeń metabolicznych jak np. niedobór laktozy ( nietolerancja laktozy).

Jeżeli u podstawy alergii leżą mechanizmy immunologiczne , to możemy wtedy mówić o alergii pokarmowej, którą następnie dzielimy na IgE zależną lub IgE niezależną ( zależy to od tego, czy mamy do czynienia z nadprodukcją przeciwciał klasy IgE)

Rozpoznawanie alergii jest procesem długofalowym i wymaga dużej wytrwałości ze strony rodziców. Każda eliminacja pokarmów z diety dziecka powinna być prowadzona pod okiem lekarza i dietetyka, aby uniknąć niedoborów i ich następstw. Ma to ogromne znaczenie szczególnie w przypadku dzieci. Postępowanie w przypadku alergii powinno się wstępnie potwierdzić za pomocą testu eliminacji i prowokacji. Jeśli występuje reakcja alergiczna na składnik pokarmowy, to po eliminacji tego produktu z diety dziecka powinny ustąpić objawy alergii, po ponownym wprowadzeniu ( prowokacji) alergia pojawia się ponownie. W diagnostyce natomiast stosuje się punktowe testy skórne( komercjalne, natywne) lub metody wykrywania alergenów swoistych IgE. W badaniach tych potwierdza się lub wyklucza podłoże IgE zależne lub niezależne.

 

 

Rozpoznanie alergii

W 1997 Podkomitet Niepożądanych Reakcji na Żywność Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej ustanowił 3 kryteria klinicznego rozpoznania alergii na mleko krowie:

 

  1. ustąpienie objawów po odstawieniu mleka i otrzymywanych z niego wyrobów
  2. nawrót dolegliwości po jednokrotnym podaniu mleka
  3. wyłączenie zakażeń i zaburzeń enzymatycznych powodujących podobne objawy, jak wywołane złym znoszeniem mleka krowiego.

 

Rozpoznanie alergii jest wyjątkowo trudne ze względu na to, że u podłoża alergii mogą występować mechanizmy immunologiczne, nieimmunologiczne i dodatkowo- mieszane . Powszechnie stosowane metody służą do oceny alergii, u podstawy której leżą mechanizmy immunozależne i objawiają się one u 50% chorych. Tak naprawdę celem stosowania metod diagnostycznych jest potwierdzenie lub wykluczenie podłoża immunologicznego schorzenia.

Pierwszym etapem diagnostycznym jest zawsze wywiad lekarski. Dobrze jest się do niego odpowiednio przygotować, prowadzić wcześniej obserwacje po jakim pokarmie wystąpiła nadwrażliwość, jaki czas upłynął od przyjęcia pokarmu i z jakimi objawami mamy do czynienia. Czy jest to wysypka, jaki ona ma charakter, czy występują biegunki, czy dziecko ulewa, jeśli tak to jak często. W gabinecie zdarza się, że zapominamy połowę rzeczy, notatka może być nam pomocna w tym, aby przedstawić lekarzowi wszystkie nasze wątpliwości i spostrzeżenia.

Najczęściej lekarz decyduje się na przekazanie dziecka pod opiekę alergologa lub sam podejmie próbę eliminacji mleka z diety matki karmiącej lub z diety dziecka. Może również wysłać dziecko na badania, które jego zdaniem będą najbardziej korzystne diagnostycznie w danym okresie życia dziecka.

Jeśli badania nie potwierdzą alergii to wcale nie oznacza, że dziecko jej nie ma. Jak już wspomniała, może to oznaczać, że charakter alergii może być igE niezależny ( czyli nie zależna od mechanizmów immunologicznych).

Wtedy z pomocą przychodzi nam właśnie test eliminacji pokarmu. Polega on na tym, że na okres 2-4 tygodni eliminujemy całkowicie alergen- w tym przypadku mleko z diety dziecka / bądź matki karmiącej. Jeśli stan dziecka się polepszył, to po ty okresie lekarz zdecyduje o ponownym wprowadzeniu mleka do diety dziecka/ Matki karmiącej. Jeśli objawy ponownie się na silą, mamy wtedy potwierdzenie, że to mleko jest pokarmem alergizującym. Lekarz decyduje o odstawieniu mleka na kilka miesięcy.

Jeśli dziecko było na ścisłej diecie eliminacyjnej, to ponowne wprowadzenie produktów mlecznych powinno się odbyć metodą kontrolowanej próby prowokacyjnej.

W pierwszej kolejności proponuje się wprowadzenie BMK, które zostało poddane obróbce kulinarnej.

Następnie wprowadzamy coraz większe porcje pieczonych produktów w postaci pieczonych muffinek, ciastek czy naleśników.

Kolejnym krokiem będzie podanie dziecku produktu mlecznego poddanego obróbce, ale w mniejszym stopniu jak np. budyń.

Na samym końcu proponujemy dziecku nieprzetworzony produkt mleczny.

(Luyt D., Ball H., Makwana N. i wsp.: BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clin. Exp. Allergy, 2014; 44 (5): 642–672)

Pamiętaj! Że każdą próbę prowokacji mlekiem należy skonsultować z lekarzem pediatrą, jest on w stanie ocenić, czy próbę taką ( w przypadku lekkiej postaci alergii) można przeprowadzić w domu, czy w przypadku ciężkiej reakcji podchodzącej pod anafilaksję- należy taką próbę przeprowadzić w warunkach szpitalnych, aby zabezpieczyć dziecko przed możliwie niepożądanymi skutkami próby prowokacyjnej.

 

 

Jeśli jednak odstawienie mleka nie przyniosło poprawy podczas pierwszej próby eliminacji, oznacza to, ze nie mleko jest winowajcą i należy je ponownie wprowadzić do diety Matki / dziecka. Należy również rozważyć sytuację, w której dieta nie była przestrzegana odpowiednio rygorystycznie, chociażby z tego powodu, że w niektórych produktach spożywczych mogą znajdować się ukryte źródła mleka.

 

 

 Objawy alergii na BMK      

 

 

Z przewodu pokarmowego

Objawy skórne

Z układu oddechowego

Anafilaksja

Częste regurgitacje

Wymioty

Krew w stolcu

Biegunki

Zaparcia

Ból brzucha

Pokrzywka

Obrzęk naczynioruchowy

Atopowe Zapalenie Skóry

Uogólniony rumień

 

Nieżyt nosa

Astma

Świsty i kaszel

Trudności w oddychaniu

Uogólniony rumień

Świąd wokół ust

Duszący, świszczący oddech

Wymioty i biegunka

Utrata świadomości

 

 

 

Schemat postępowania u niemowląt w rozpoznaniu Alergii na BMK ( w łagodnym przebiegu)

1 etap

Ocena kliniczna, wywiad rodzinny, Testy ( SPT, IgE sp)

 

2 etap

Zastosowanie diety eliminacyjnej

 

3 etap

Poprawa

Dieta- mieszanka AAF lub powrót do podawania mleka w diecie

 

Otwarta próba prowokacyjna- oparta na wynikach sIgE ( pod opieką lekarza)

 

 

4 etap

Dieta eliminacyjna do 9-12 m. ż

 

5 etap

Ponowna próba prowokacji

 

 

Przy karmieniu piersią

  1. Etap

Ocena kliniczna, wywiad rodzinny, badania

 

  1. Etap
  1. Kontynuowanie karmienia piersią
  2. Dieta bez mleka krowiego o Matki (2-4 tyg)
  3. 3. Suplementacja wapniem

 

   3. etap

Poprawa

Brak poprawy

 

Wprowadzenie do diety Matki BMK

Rozważyć inne przyczyny, powrót do podawania Matce mleka

   4. etap

Wystąpienie objawów- dieta eliminacyjna u Matki

 

   5. Etap

Po zakończeniu karmienia wprowadzenie mieszanki eHE, dieta bezmleczna u dziecka od 9-12 m.ż

 

( Standardy medyczne / pediatria 2012)

 

Jakie mieszanki są stosowane u dzieci z alergią?

- w pierwszej kolejności lekarz wprowadza PHF- czyli mieszanka o niskim stopniu hydrolizy- najczęściej są stosowane w profilaktyce alergii pokarmowej u dzieci z wysokiego ryzyka , gdy Mama nie karmi piersią. Następnie ( jeśli nadal występują objawy) lekarz może zdecydować się na wprowadzenie mieszanki eHF o wysokim stopniu hydrolizy. Dopiero na końcu, gdy mieszanka o wysokim stopniu hydrolizy białka nie pomaga, wprowadza się AAF ( amino acid formula) czyli aminokwasy syntetyczne, niepochodzące z syntezy białek mleka krowiego.

Należy jednak podkreślić, że towarzystwa naukowe ( ESPACI/ ESPHAGAN, AAP, WAO, DRACMA) podkreślają iż największą korzyść przynosi karmienie dziecka piersią. Podkreślane jest, że pomimo iż formuły są odwzorowywane na mleku kobiecym, to jednak kompozycja mleka ludzkiego zachowuje swoje unikalne cechy. Zawierają serię niepowtarzalnych cząsteczek o potencjalnym działaniu modulującym odporność ( przeciwciała, cytokiny, interleukiny, chemokiny, hormony i czynniki wzrostu, PUFA, nukleotydy, glikoproteiny, oligosacharydy i mikroRNA).

Białko Mleka Krowiego

Mleko krowie składa się aż z 40 różnych rodzajów białek, z czego każde może być potencjalnym alergenem dla dziecka.

Białka serwatkowe stanowią około 20% białek , są termolabilne więc w przypadku alergii na te białka, po obróbce termicznej produkty mleczne, może się okazać, że nie będą uczulać dziecka.

Białka kazeiny natomiast stanowią ponad 80% białek mleka i niestety frakcja ta oporna jest na działanie wysokich temperatur ( obróbka kulinarna nie zmniejszy ryzyka wystąpienia alergii) oraz enzymów trawiennych. Jeśli nasze dziecko jest uczulone na ten rodzaj białka, a poziom sIgE jest bardzo wysoki, jest mała szansa na to, że organizm dziecka samoistnie wytworzy tolerancje na mleko, jeśli jednak sIgE jest niskie to szansa na wytworzenie tolerancji rośnie.

Jak już wspomniałam, obróbka termiczna wpływa jedynie na białka serwatkowe, na białka kazeinowe nie wpływa ani proces UHT ani długotrwałe gotowanie. Dlatego dzieci uczulone na kazeinę dalej będą reagowały po podaniu produktów gotowanych

 

 

Białka serwatkowe

Białka kazeinowe

- Alfa laktoglobulina( Bos d 4) od 0-80 % uczulonych

- Beta Laktoglobulina ( Bos d 5) od 13- 76 % uczulonych ( brak w mleku kobiecym)

-Surowicza albumina wołowa (Bos d6 )około 20% uczulonych odpowiada na ten alergen

-immunoglobuliny wołowe (Bos d7) rzadkie reakcje

 

Białka kazeiny (Bos d8)

            - alfa s1

            - alfa s2

            - beta

            - kappa

 

„ Wyrastanie” z alergii…

Wg Allergy Clin Immunol Pract. 205 Jak- Feb; 3(1) :13-23; Bake milk- and egg- containing diet in the management of milk and egg allergy Leonard SA, Caubet JC, Kim JS, Groetch M, Nowak- Węgrzyn A

75 % dzieci z alergią na mleko i 70% na jajko toleruje te produkty w formy pieczonej ( pieczenie w 180 stopniach C przez 30 minut).

Dzieci, które nie reagowały na alergen w formie pieczonej 28x częściej w przyszłości „wychodziły” w alergii na BMK.

( Kim JS. Nowak- Węgrzyn A, Sicherer Sh., Noone S., Maschier EL, Sampson HA. Dietary baked milk accelerates the resolution od cow`s milk allergy in childern. J Allergy Clin Immunol. 2011;128 (1): 125-31

 

Obserwuje się, że znaczna część dzieci wyrasta , czyli nabywa tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm, przeważnie w ciągu 2-3 lat od postawienia diagnozy. Zjawisko to znajduje swoje wytłumaczenie w badaniach immunologicznych. Wiąże się ono z utratą nadreaktywności organizmu na uczulający dotąd alergen. Nabywanie odporności na alergen odbywa się szybciej u dzieci, u których została rozpoznana alergia IgE niezależna.

 

 

Jak żyć z alergia na BMK?

W dzisiejszym świecie rodzice dzieci z alergią mają to szczęście, że coraz więcej producentów żywności produkuje pokarmy, które są bezpieczne dla ich pociech. Niestety są one często dużo droższe niż te „zwykłe” ,co może być sporym obciążenie dla rodziców.

Zwykle w domowej produkcji mleko krowie można spokojnie zastąpić w każdym przepisie mlekiem roślinnym, jogurt zwykły jogurtem np. kokosowym czy migdałowym. Czasem problem tkwi w dziecku, które niechętnie przestawia się na nowości w kuchni, jednak z doświadczenia własnego ( obie moje córki przechodziły / przechodzą ten problem), że jest to kwestia czasu.

Jako rodzice nie mamy innego wyjścia i uleganie dzieciom nie przynosi nigdy dobrego rezultatu. Z doświadczenia mogę Wam opowiedzieć moją historię, choć nie mam czym się chwalić. Ale opowiem Wam ją po to, abyście wiedzieli, że każdy z nas stoi przed takimi dylematami. Starsza córka zawsze miała ( do mnie) żal, że wszystkie dzieci jedzą tort a Ona nie może go nawet skosztować. Pewnego razu omal mi nie zemdlała po zjedzeniu śmietany. Nagle zbladła, momentalnie wysypało jej plecy , na twarzy pojawiły się plamy… no troszkę grozy było…(dodatkowo mając świadomość o przypadkach anafilaksji u dzieci z alergią na BMK), ale u nas na szczęście skończyło się dobrze . Dodam, że w testach mamy alergię IgE niezależną.  

Zawsze nam się wydaje, że naszemu dziecku nic się nie przytrafi, ale wg badań anafilaksja pojawia się z częstotliwością u dzieci pomiędzy 10-28 % (Eigenmann PA. Anaphylaxis to cows milk. Ann Allergu Asthma IMM. 2002)

Pamiętajmy, że produkty mleczne to nie tylko ciasta i pyszne kolorowe jogurciki. To przede wszystkim doskonałe źródło wapnia, fosoru i witamin z grupy B.

Należy podjąć z lekarzem rozmowę o ewentualnej suplementacji, ponieważ dieta dziecka na diecie eliminacyjnej może być niedoborowa. Pomimo wielu starań lekarzy, rodziców i dietetyków oszacowanie przyswajalności wapnia z produktów roślinnych jest dość trudne i w tej kwestii mamy wiele spornych opinii.

 

I już prawie na koniec chciałam napisać jeszcze parę słów o innych mlekach. Istnieje przekonanie, że dzieci z alergią na BMK mogą pić mleko kozie, owcze czy innych zwierząt kopytnych.

Zawartość ogólna białek w mleku tych zwierząt jest zbliżona do mleka krowiego, ponadto w odróżnieniu od mleka kobiecego zawierają dużo mniej witamin i żelaza, co sprzyja niedoborom. Kazeina i betalaktoglobulina występująca w mleku tych zwierząt jest biologicznie i immunologicznie zbliżona do mleka krowiego, często w tym mechanizmie dochodzi u dziecka do alergii krzyżowych.

 

A już na taki koniec koniec, podrzucam Wam listę produktów, w których znajdziecie produkty oczywiste z BMK, ale również te, które w ogóle nie wydają się mieć nic wspólnego z mlekiem.

 

Lista produktów, które zawierają lub zawierają potencjalnie w sowim składzie BMK ( Opracowanie własne)

Mleko i nabiał

Produkty, w których może występować mleko

Czytaj zawsze etykiety !

Mleko krowie

Mleko kozie

Mleko owcze

Sery krowie, owcze, kozie

Twarogi

serki śmietankowe,

serki topione

Maślanka, śmietany, Jogurty

Napoje mleczne

Masło

Margaryna mleczna

 

 

Budyń

Pierogi ( farsz)

Jeśli na produkcie występuje w składzie: serwatka, kazeinian, kazeina, stabilizujący kazeinian sodowy

Drożdże mlecze

Laktoferyna

Laktoalbumina

Laktoza

Laktuloza

Sosy sałatkowe

Chipsy ( fromage)

Naleśniki

Zupy w proszku

Pieczywo

Puree

Suflety

Czekolada i wyroby czekoladopodobne

Ciastka

Herbatniki

Kremy

Lody

Proszki białkowe

 

Sztuczny aromat masła/ sera

 

Zawsze należy czytać etykiety gotowych produktów. To, że produkcie jest napisane „nie zawiera laktozy” to nie znaczy , że w składzie nie występuje mleko- tylko, że cukier mleczny- laktoza, została poddana działaniu enzymu, który rozłoży ją do galaktozy i glukozy.

 

Bibliografia

Alergia na Białko Mleka Krowiego : aktualizacje wytycznych DRACMA 2016

Alergia pokarmowa u dzieci i młodzieży. Polskie stanowisko część II- diagnostyka i leczenie

Leczenie dietetyczne dzieci z alergią na białko mleka krowiego  Teresa Małaczyńska/ Oddział Alergologii i Chorób Płuc, Szpital Dziecięcy „Polanki”/

Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży Hanna Szajewska, Andrea Horvath

Gastroenterologia Dziecięca Poradnik Lekarza Praktyka, Piotr Albrecht

O nas


Witamy Was. Tu Ania i Kasia, i to my tworzymy tę stronę. Pasjonuje nas medycyna żywieniowa, głównie żywienie dziecka w zdrowiu i chorobie. Kochamy dzieci i chcemy dla nich jak najlepiej i jak najzdrowiej. Stąd też dzielimy się z wami wiedzą zdobytą podczas studiów z zakresu dietetyki pediatrycznej. Interesuje nas tylko najnowsza i sprawdzona wiedza oparta na faktach. Staramy się być na bieżąco z postępem nauk medycznych, a nasze artykuły piszemy zgodnie z tzw. 'evidence-based medicine'. Skupiamy się na przekazywaniu rzetelnej wiedzy, zdrowych, rozsądnych dietach, zapobiegających alergiom, chorobom autoimmunizacyjnym, onkologicznym, czy tak powszechnym chorobom metabolicznym. Pomagamy rodzicom zrozumieć, jak poprzez prawidłowe odżywianie można zapewnić dzieciom zdrowe dorastanie, zwiększyć odporność, wpłynąć na prawidłowy rozwój intelektualny i fizyczny. Dziecko zasługuje na szczęśliwą przyszłość, którą przede wszystkim daje zdrowie, a MY chcemy wam w tym pomóc. Zostańcie z nam na dłużej. Zapraszamy również do naszej poradni online.

Współpraca ze specjalistami z dziedziny medycyny, dietetyki i zdrowego odżywiania