Dietetyka Pediatryczna logo Dietetyka Pediatryczna

Zdrowie kształtuje się w dzieciństwie

Zaburzenia jelitowe i ich wpływ na zdrowie psychiczne. Uwarunkowania i leczenie zaburzeń ze spektrum autyzmu. Rozmowa z dr n. med. Karoliną Skonieczną-Żydecka, ekspertem ds. mikrobioty jelitowej.

Zaburzenia jelitowe i ich wpływ na zdrowie psychiczne. Uwarunkowania i leczenie zaburzeń ze spektrum autyzmu. Rozmowa z dr n. med. Karoliną Skonieczną-Żydecka, ekspertem ds. mikrobioty jelitowej.

Pani Karolino, jakie według Pani czynniki mogą brać udział w etiologii Autyzmu? Skąd w ogóle ta rosnąca liczba dzieci autystycznych?

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ang. Autism spectrum disorders, ASD) należą do całościowych zaburzeń rozwoju, a ich podłoże jest wieloczynnikowe co oznacza, że w ich rozwój zaangażowane są czynniki zarówno genetyczne jak i środowiskowe. Aktualny wzrost częstości rozpoznawania może być wywołany zarówno większą świadomością opiekunów, ale również doskonalszymi kryteriami diagnozy.

Mimo wieloletnich badań nie udało się w sposób jednoznaczny określić genu/genów uczestniczących w rozwoju autyzmu choć z całą pewnością takie podłoże istnieje. Świadczy o tym choćby fakt współwystępowania zaburzenia u bliźniąt jednojajowych oraz wysokie ryzyko jego rozwoju u rodzeństwa. Poza tym u krewnych osób z autyzmem częstsze są zaburzenia rozwojowe i poznawcze. Co jednak najważniejsze, objawy autystyczne towarzyszą chorobom uwarunkowanym mutacjami w pojedynczych genach, np. zespołowi kruchego chromosomu X oraz schorzeniom wywołanym zmianą liczny chromosomów, np. zespołowi Downa. Aktualnie postuluje się, że mutacje w obrębie genów kodujących białka odpowiedzialne za wzrost i rozwój neuronów, a tym samym całościowe działanie układu nerwowego mogą być związane z autyzmem.

Wydaje się, że autyzm pojawia się wskutek działania licznych czynników środowiskowych. Z całą pewnością wszystkie zaburzenia okresu ciąży i porodu zwiększają ryzyko rozwoju ASD. Ustalono, że nawet deficyty witaminy D u matki w okresie ciąży podnoszą ryzyko rozwoju zaburzenia u dziecka. Wśród etiologicznych czynników środowiskowych wymieniane są również stres oksydacyjny, zmniejszona metylacja DNA, dysbioza jelitowa, zwiększone obciążenie metalami ciężkimi oraz zaburzenia immunologiczne. Według tej ostatniej, w okresie prenatalnym, poprzez łożysko dochodzi do wędrówki przeciwciał do rozwijającego się płodu, stąd wszelkie zakażenia w okresie ciąży jak i choroby autoimmunologiczne matki są uznawane za czynniki ryzyka. Potwierdzają to również badania przeprowadzone u dzieci z autyzmem. Profil działania ich układu odpornościowego jest istotnie zmieniony w porównaniu do dzieci zdrowych. Czynniki zaangażowane w odpowiedź immunologiczną, jak na przykład przeciwciała, mają zmienione stężenie. Poza tym ustalono, że u osób z autyzmem dochodzi do stanów zapalnych tkanki nerwowej wywołanych opisanymi nieprawidłowościami immunologicznymi.

W ostatnich latach zwraca się uwagę na związek pomiędzy kompozycją mikroflory jelitowej (mikrobioty), a działaniem centralnego układu nerwowego. Wiadomo już, że mikrobiota jelitowa zaangażowana jest w kształtowanie właściwej struktury oraz funkcji obszarów mózgowia odpowiedzialnych za emocje, aktywność ruchową oraz zdolności poznawcze. Dowodów na taki związek dostarczają nie tylko badania przeprowadzone u zwierząt, ale również u ludzi, w tym z autyzmem.

 

Jest wiele doniesień naukowych potwierdzających rolę osi mózgowo-jelitowej w komunikacji między przewodem pokarmowym, a centralnym układem nerwowym człowieka. Jak bardzo zmiany w obrębie jelit skutkują zmianami w funkcjonowaniu układu nerwowego? Dlaczego flora jelitowa współczesnego człowieka jest coraz uboższa, czy tylko jedzenie ma na to wpływ?

Jelito oraz mózg komunikują się ze sobą poprzez oś mózgowo-jelitową, tzn. neurony, w tym nerw błędny, które łączą centralny układ nerwowy (mózg) człowieka z przewodem pokarmowym. Sygnalizacja między mózgiem i jelitem zachodzi w obu kierunkach przy udziale czynników nerwowych, hormonalnych i immunologicznych. Wiadomo już, że określone rodzaje bakterii jelitowych produkują neuroprzekaźniki, np. dopaminę czy serotoninę. Z uwagi na liczne stresy środowiskowe, których doświadczają na co dzień osoby z autyzmem, wydzielany jest kortyzol, który wywołuje stan zapalny w jelicie i narusza ciągłość nabłonka jelitowego. Dochodzi do rozluźnienia połączeń pomiędzy enterocytami i wzrostu przepuszczalności bariery jelitowej. Do krwi przedostają się niestrawione resztki pokarmowe, bakterie, w tym również chorobotwórcze, które docierają do struktur nerwowych. Czynniki zapalne hamują produkcję serotoniny w jelicie, a w zamian za to stymulują syntezę związków neurotoksycznych i neuroekscytacyjnych. Również produkty metabolizmu bakterii jelitowych mogą zaburzać sprawność działania układu nerwowego. Przykładowo w jelitach osób z autyzmem produkowany jest w nadmiarze kwas propionowy. Kiedy związek ten podano eksperymentalnie szczurom laboratoryjnym zauważono objawy charakterystyczne dla autyzmu, a dodatkowo agresję. Co jednak najściślej wiąże autyzm z układem pokarmowym to fakt występowania zaburzeń gastrojelitowych u osób z ASD. Szacuje się, że nawet 90% pacjentów doświadcza bólów brzucha i zaparć/biegunek, zaś u części z nich obserwowane są zmiany organiczne w śluzówce jelita. W krajach zachodu funkcjonuje już nawet określenie „autistic colitis”.

Zmiany mikrobioty jelitowej z całą pewnością i przynajmniej w części wywołane są błędami żywieniowymi. Absolutnie nie jest to kwestia braku opieki rodziców. Osoby z autyzmem z racji deficytów neurologicznych i ograniczeń sensorycznych często nie mają umiejętności gryzienia, żucia; preferują pokarmy o konkretnej konsystencji, kolorze, fakturze. Sprawia to, że są grupą o mocno ograniczonym repertuarze żywieniowym.

Tyle u autystów. Z drugiej strony my - żyjemy w świecie, w którym jest mnóstwo czynników zaburzających równowagę mikroekologiczną w jelitach. Żyjemy w szybkim tempie, jesteśmy narażeni na stresy, żywimy się produktami wysoko przetworzonymi, bogato węglowodanowymi i zawierającymi słabej jakości tłuszcze. Ogromny pęd życia nie uwzględnia konieczności pozostania w domu w trakcie choroby co sprawia, że masowo przyjmujemy antybiotyki, ale również leki przeciwbólowe (NLPZ) i tzw. na nadkwasotę czyli inhibitory pompy protonowej. Wszystkie te czynniki wywołują niekorzystne zmiany w obrębie mikrobioty jelitowej, określane mianem dysbiozy, i w efekcie doprowadzają do zwiększenia przepuszczalności bariery jelitowej. Jest to fizyczna struktura obecna w jelicie, którą tworzą głównie komórki nabłonkowe pokryte warstwą ochronnego śluzu zasiedlanego przez zespół mikroorganizmów jelitowych. Choć zespół cieknącego jelita jest określeniem kolokwialnym, w pełni oddaje istotę zmian jakie wywołuje dysbioza jelitowa. Przez rozszczelnione jelito wszelkie antygeny mogą przedostawać się do krwi i być dalej rozprowadzane po organizmie. Stąd zmiany mikrobioty jelitowej są aktualnie czynnikiem ryzyka rozwoju chorób metabolicznych, autoimmunologicznych, neurorozwojowych i psychopatologicznych.

 

Badania pokazują, iż czynniki genetyczne mają umiarkowane znaczenie na podatność zaburzeń autystycznych, ale istotny jest czynnik środowiskowy. Czy Pani się z tym zgadza?

Jeden z najsławniejszych biologów molekularnych Reed Pyeritz powiedział, że za wyjątkiem bycia potrąconym przez samochód, każda choroba człowieka ma podłoże genetyczne (oryg. Except of being hit by car, every human disease is genetic). Ja się z tym w pełni zgadzam, Jednak z uwagi na szeroki wachlarz objawów autyzmu, występowania zaburzenia w postaci łagodnej (zespół Aspergera) oraz ciężkiej z niepełnosprawnością intelektualną, nie udało się na chwilę obecną ustalić genu bądź grupy genów uczestniczących w rozwoju zaburzeń ze spektrum autyzmu. Należy tez pamiętać, że przykładowo ekspozycja na toksyny środowiskowe, jest zależna od sprawności działania białek neutralizujących ksenobiotyki, a przecież każde białko w naszym organizmie/każdy enzym kodowane są przez geny.

 

Czy zbyt częste przyjmowanie antybiotyków, leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku może mieć wpływ na późniejsze choroby neurodegeneracyjne?

W badaniach naukowych ustalono, że podaż antybiotyków jest w stanie wywołać zmiany w składzie mikrobioty jelitowej nawet na 4 lata. Z drugiej strony badania endoskopowe potwierdzają, że przyjmowanie zarówno niesterydowych leków przeciwzapalnych i przepisywanych błędnie jako osłonowe inhibitorów pompy protonowej przyczynia się do zmian w kompozycji mikroflory jelitowej i uszkodzeń organicznych śluzówki. Jak wcześniej wspomniałam ekosystem jelitowy wydziela szereg substancji neuro- i immuno- kompetentnych stąd zaburzenia jego składu mogą być związane z niesprawnością układu nerwowego. Badania u pacjentów z chorobą Parkinsona potwierdzają, że zmiany składu mikrobioty jelit obecne są na długo przed rozpoznaniem schorzenia i doprowadzają do uporczywych zaparć nawet 10 lat przed diagnozą. Z drugiej strony, antybiotykoterapia, ale i transplantacja kału pobranego od zdrowego dawcy, przynosi efekty terapeutyczne w chorobie Parkinsona. W pierwszym przypadku antybiotyk niszczy komórki bakterii chorobotwórczych, zaś w drugim przywraca naturalny, prawidłowy zespół mikrobioty jelit gospodarza.

 

Jakie więc badania należałoby wykonać u dziecka z autyzmem? Może szczegółowy panel alergenów pokarmowych? Posiew kału?

Ogniskując się na związku mikrobioty jelitowej z działaniem układu nerwowego należy rozpocząć badania od wykonania analizy mikrobiologicznej kału. Pozwoli ona określić, które z rodzajów i gatunków mikroorganizmów obecnych w jelicie występują w nadmiarze, a które w niedostatecznej liczbie. Pozwoli to w sposób celowany zaplanować probiotykoterapię. Warto również wykonać badania na nietolerancje pokarmowe. Aktualnie wiadomo, że spora część nietolerancji jest IgG oraz IgA zależna. Jedną z przyczyn rozwoju takich zjawisk jest zespół cieknącego jelita.

 

Jakie kroki dietetyczne należy podjąć? Czy spotyka się Pani z przypadkami postępów dziecka autystycznego po interwencji dietetycznej?

W celu przywrócenia równowagi mikroekologicznej w jelicie najłatwiej wdrożyć zmianę nawyków żywieniowych. Należy wprowadzić do jadłospisu produkty bogatoresztkowe, stanowiące źródło energii dla bakterii jelitowych. Dieta powinna ograniczać spożycie cukrów prostych. Z uwagi na dysfunkcje neurologiczne zmiana diety u dzieci z autyzmem bywa trudna stąd sterowanie składem mikroflory jelitowej może być u nich realizowane przez suplementację preparatów probiotycznych. Probiotyki to żywe komórki bakteryjne, które podane w odpowiedniej ilości wykazują korzystny wpływ na zdrowie gospodarza. Idea takiego wsparcia dietetycznego zakłada, że podaż żywych szczepów bakterii probiotycznych przywraca stan homeostazy w jelitach. Komórki bakteryjne obecne w probiotyku, namnażają się w jelicie w trakcie jego podawania, co równolegle zmniejsza liczbę niekorzystnych mikroorganizmów i stwarza optymalne warunki do regeneracji własnej, unikatowej dla każdego z nas mikroflory jelitowej. Kupując probiotyk należy pamiętać aby sprawdzić skład preparatu. Każdy szczep probiotyczny opisany jest nazwą rodzajową (np. Lactobacillus), nazwą gatunkową (np. plantarum) oraz oznaczeniem literowo-cyfrowym (299v). Udokumentowane działanie probiotyczne odnosi się bowiem zawsze tylko i wyłącznie do jednego testowanego szczepu (Lactobacillus plantarum 299v), a nie gatunku (Lactobacillus plantarum) czy rodzaju bakterii (Lactobacillus).

U wybranej grupy dzieci z autyzmem poprawę zachowania obserwuje się po wdrożeniu diety eliminacyjnej. Mowa tutaj o glutenie i kazeinie, a więc kanonie współczesnego żywienia dzieci. Opublikowano wiele badań, w którym dowiedziono że dieta bezmleczna i bezglutenowa przynosi postępy rozwojowe. Wiadomo już, że gluten wywołuje zmiany składu mikroflory jelitowej stąd jest czynnikiem ryzyka rozwoju stanów zapalnych śluzówki jelita obserwowanych w ASD. Komponent glutenu, gliadyna, aktywuje odpowiedź immunologiczną potęgując syntezę mediatorów zapalenia w jelicie. Zarówno gluten jak i kazeina są odpowiedzialne za syntezę egzorfin rozpoznawanych przez receptory opioidowe rozmieszczone między innymi w tkance nerwowej. Egzorfiny budową przypominają naturalnie obecne w organizmie endorfiny i zamiast tych ostatnich wiążą się z receptorami opioidowymi. W tkance mózgowej takie połączenie może wzmacniać nadreaktywność dziecka.

Znane są mi przypadki dzieci, u których wdrożenie diety eliminacyjnej przyniosło korzyści terapeutyczne. Są jednak również dzieci z autyzmem, u których taka modyfikacja żywienia nie przyniosła zamierzonych rezultatów. Podobnie, u części dzieci probiotykoterapia poprawia zdolności poznawcze, a u pozostałych przynosić może jedynie (lub aż) poprawę działania układu pokarmowego i wzmocnienie odporności. Wszystko to dlatego, że zaburzenia ze spektrum autyzmu to szerokie zjawisko kliniczne.

 

Czy suplementacja wieloszczepowym preparatem probiotycznym wpływa korzystnie na florę bakteryjną, a tym samy nastrój, zachowanie?

Wyniki badań naukowych dowodzą, że mikrobiota jelitowa uczestniczy w formowaniu struktur nerwowych zaangażowanych w zachowanie i kontrolę emocji. W badaniach klinicznych udowodniono, że dysbioza jelitowa być jedną z przyczyn rozwoju zaburzeń emocjonalnych (depresji). W jednym z ostatnich badań testowano preparat Sanprobi Barrier w ograniczeniu negatywnych emocji u zdrowych osób oceniając że przyjmowanie preparatu przez 4 tygodnie istotnie obniżyło intensywność zachowań agresywnych oraz tzw. rumiancji definiowanej jako ciągłe wątpliwości co do faktu wykonywania jakiejś czynności. W innym eksperymencie ustalono, że ten sam preparat (Sanprobi Barrier) stosowany 12 tygodni przez osoby z migrenowymi bólami głowy wpłynął na istotną redukcję liczby dni z bólem głowy oraz jego intensywność. Również w grupie dzieci autystycznych przeprowadzono badania oceniające skuteczność probiotykoterapii. W literaturze można odnaleźć prace potwierdzające, że probiotyk zmniejszył natężenie dysfunkcji gastro-jelitowych, poprawił konsystencję stolca lub ograniczył intensywność biegunki. Co najważniejsze, u wybranej grupy dzieci takie wsparcie przyniosło poprawę zachowania.

 

Jest Pani mamą autystycznych chłopców. Czy może Pani powiedzieć jak dieta, właściwa suplementacja wygląda u Pani w domu, w praktyce i z jakimi skutkami?

W momencie uzyskania diagnozy autyzmu wdrożyłam u swoich dzieci dietę bezglutenową/bezkazeinową/bezcukrową. Niestety pomimo stosowania jej przez blisko 9 miesięcy nie obserwowałam żadnych wymiernych skutków jej stosowania, choć jak wspomniałam u części dzieci z autyzmem przynosi ona zadowalające efekty. Przygoda moich dzieci z probiotykami rozpoczęła się 2 lata temu. Michałek cierpiał na uporczywe zaparcia, załatwiał się raz na 10 dni. Mimo, że pił wystarczająco dużo w ciągu dnia, a jego dieta bogata była w produkty bogatoresztkowe załatwianie się było nie tylko rzadkie, ale i bolesne. Moja przyjaciółka z Poznania, która prowadziła badania dotyczące probiotyków poleciła wykonanie analizy mikrobiologicznej kału. Badanie wykonaliśmy w Vitaimmun w Poznaniu u obu chłopców. Wyniki wskazywały na silną redukcję liczby drobnoustrojów pożytecznych, z rodzajów Lactobacillus i Bifidobacterium. Jelita skolonizowane były zaś nadmiernie przez gatunki proteolityczne/gnilne oraz rodzaj Clostridium. Zalecono intensywną, celowaną probiotykoterapię. Trwa ona po dziś dzień a oparta jest o wspomniany wyżej preparat Sanprobi Barrier. U Michała rytm wypróżnień został wyregulowany, a jakość załatwiania się uległa dużej poprawie. Dzięki stosowaniu probiotyków odporność moich chłopców uległa ogromnej poprawie. Mimo, że są dziećmi przedszkolnymi chorują co najwyżej raz w sezonie. Jako mama uważam, że ich nastrój jest bardziej stabilny, a uwaga bardziej skupiona. Z całą pewnością jest to wykładnik zarówno probiotykoterapii jak i innych oddziaływań terapeutycznych.

 

Pani Karolino, dziękujemy za rozmowę i życzmy sukcesów w dalszej pracy naukowo-badawczej.

Wywiad przeprowadziły: Anna Piekarczyk i Katarzyna Kronenbach-Olejniczak.

O nas


Witamy Was. Tu Ania i Kasia, i to my tworzymy tę stronę. Pasjonuje nas medycyna żywieniowa, głównie żywienie dziecka w zdrowiu i chorobie. Kochamy dzieci i chcemy dla nich jak najlepiej i jak najzdrowiej. Stąd też dzielimy się z wami wiedzą zdobytą podczas studiów z zakresu dietetyki pediatrycznej. Interesuje nas tylko najnowsza i sprawdzona wiedza oparta na faktach. Staramy się być na bieżąco z postępem nauk medycznych, a nasze artykuły piszemy zgodnie z tzw. 'evidence-based medicine'. Skupiamy się na przekazywaniu rzetelnej wiedzy, zdrowych, rozsądnych dietach, zapobiegających alergiom, chorobom autoimmunizacyjnym, onkologicznym, czy tak powszechnym chorobom metabolicznym. Pomagamy rodzicom zrozumieć, jak poprzez prawidłowe odżywianie można zapewnić dzieciom zdrowe dorastanie, zwiększyć odporność, wpłynąć na prawidłowy rozwój intelektualny i fizyczny. Dziecko zasługuje na szczęśliwą przyszłość, którą przede wszystkim daje zdrowie, a MY chcemy wam w tym pomóc. Zostańcie z nam na dłużej. Zapraszamy również do naszej poradni online.

Współpraca ze specjalistami z dziedziny medycyny, dietetyki i zdrowego odżywiania