Co to są probiotyki i czy mogą być szkodliwe?

Jakiś czas temu, napisałyśmy dla Was artykuł na temat „Niewłaściwej Probiotykoterapii”.

Postanowiłyśmy edytować naszą poprzednią treść, aby ją umocnić w fakty naukowe, które potwierdzą nasz punkt widzenia, czyli, że probiotyki są ok, ale nadmierna probiotykoterapia może być szkodliwa.

Dodatkowo na samym wstępie pragnę napisać, że celem tego artykuły nie jest ingerowanie w niczyje interesy, nie jest również naszym celem przekonywanie, że probiotyki są złe, bo tak nie jest, ale jak to powiedział kiedyś sam Paracelsus „ Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną, bo tylko dawka czyni truciznę „.

Ale teraz przejdźmy do faktów, czyli tego, które towarzystwa, kiedy i w jakich ilościach polecają probiotykoterapię i kiedy nie jest ona zalecana.

Zaczynamy

Co to są probiotyki?

Z greckiego słowa oznaczają pro bios- czyli dla życia. Zgodnie z nazewnictwem przyjętym w 1989 roku przez Fullera probiotykami, nazywamy żywe mikroorganizmy, które wywierają korzystny wpływ na zdrowie gospodarza poprzez utrzymywanie w równowadze jego mikroflory. W 2002 roku FAO/WHO zdefiniowało probiotyki, jako mikroorganizmy, które podawane W ODPOWIEDNICH DAWKACH przynoszą korzyść organizmowi gospodarza .

Jakie organizmy pełnią rolę probiotyków?

-Saccharomyces boulardii

-Bakterie kwasu mlekowego ( Lactobacillus, Lactococcus, Streptococcus, Leuconostoc, Oenoccocus, Pedicoccus, Carnobacterium, Enterococcus, tetragenococcus, Vegococcus, Weissela oraz Bifidobacterium) – jednak tylko niektóre z nich mają udowodnione korzystne oddziaływanie na organizm człowieka. ( (Bakterie kwasu mlekowego i zdrowie : czy probiotyki są bezpieczne dla człowieka? Izabela Kubiszewska, Milena Januszewska, Joanna Rybka, Lidia Gackowska, Katedra Immunologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy w Toruniu, Katedra i Zakład Biochemii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu).

Jak probiotyki oddziałują na nasz organizm?

Sam mechanizm nie jest jeszcze do końca poznany, istnieje kilka teorii uzasadniających prozdrowotne działanie szczepów probiotycznych. Bierze się pod uwagę mi.in takie mechanizmy jak : konkurencja o receptory i współzawodnictwo o składniki odżywcze, modyfikacja receptorów dla toksyn bakteryjnych na drodze enzymatycznej, zwiększenie sekrecji mucyn w wyniku pobudzenia ekspresji mRNA MUC2 i MUC3 ( Mack i in. ,1999). Najprawdopodobniej bakterie probiotyczne hamują wzrost chorobotwórczych mikroorganizmów na zasadzie konkurencji międzygatunkowej. ( Żywienie Dzieci w zdrowiu i chorobie, Wydanie drugie pod redakcją Mariana Krawczyńskiego).

Badania nad probiotykami

 „ U osób bez zaburzeń odporności probiotyki wykazują niewielkie działania niepożądane, co sprawia, że stanowią interesującą opcję w leczeniu i zapobieganiu wielu chorobom. Niestety, często są stosowane pomimo braku danych naukowych dokumentujących korzyści kliniczne ich działania” ( Profesor Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, WUM „Praktyczne zastosowanie probiotyków”, Gastroenterologia Kliniczna 2014).

W swojej najnowszej książce „Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży”, Pani Profesor podsumowuje badania randomizowane lub ich metaanalizy, a ja Wam przedstawię wnioski Pani Profesor.

 

Probiotyki w leczeniu różnych schorzeń

Hanna Szajewska, Andrea Horvath Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży 2017 rok, medycyna praktyczna

Wybrane zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego	Jakość danych naukowych	Komentarz
Kolka niemowlęca	Niska jakość, oceniano nieliczne szczepy probiotyczne; najwięcej badań z randomizacją dotyczyły Lactobacillus reuteri DSM 17 938 ( leczenie i zapobieganie), wyniki niespójne	L.reuteri może przynieść potencjalną korzyść u niemowląt karmionych piersią
Zaparcia czynnościowe	Badania o różnej metodologii i niespójnych wynikach	Brak danych uzasadniających zalecenie rutynowego stosowania w leczeniu czynnościowego zaparcia u dzieci
Czynnościowy ból brzucha	Liczba badań ograniczona- przebadane nieliczne szczepy probiotyczne; LGG : metaanaliza 3 badań z randomizacją, VSL3: 1 badanie z randomizacją	Brak mocnych danych do zalecenia rutynowego stosowania w leczeniu, LGG: lepszy efekt kliniczny w stosunku do placebo, zwłaszcza w podgrupie z zespołem jelita drażliwego, VSL3: zmniejszenie bólu ocenianego w skali Likerta

 

 

Podsumowanie wyników badań z randomizacją dotyczące zastosowania probiotyków

Wskazanie	Efekt probiotyków ( jako grupy)	Przykład probiotyków o udokumentowanym zastosowaniu
Ostry nieżyt żołądkowo -jelitowy	Skrócenie czasu trwania biegunki o 1 dzień	ESPGHAN (2014) -Lactobacillus GG ( niska jakość danych; silne zalecenia) -S.boulardi-( niska jakość danych;silne zalecenia) -L.reuteri DSM 17 938 ( bardzo niska jakość danych, słabe zalecenia)
Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków	Zmniejszenie ryzyka	ESPGHAN ( 2016) - Lactobacillus GG ( średnia jakość danych; silne zalecenia) -S. boulardii ( średnia jakość danych; silne zalecenia)
Biegunka szpitalna ( zapobieganie)	Zmniejszenie ryzyka	- Lactobacillus GG
Zapobieganie chorobom infekcyjnych u dzieci uczęszczających do żłobka/ przedszkola	Zmniejszenie ryzyka	Prawdopodobnie skuteczne - Lactobacillus GG -L.reuteri DSM 17 938
Zapobieganie AZS	Zmniejszenie ryzyka wyprysku	WAO 2015 ( bardzo niska jakość danych; zalecenia warunkowe) - kobiet w ciąży, jeśli dziecko jest w grupie dużego ryzyka alergii -u kobiet karmiących piersią, jeśli dziecko jest w grupie dużego ryzyka alergii Nie podano które szczepy można/ należy rozważyć ( obiecujące dane dotyczą Lactobacillus GG)
Zapobieganie alergii	Bez wpływu	WAO 2015 ; nie zaleca się
Zapobieganie NEC	U wcześniaków z urodzeniową masą ciała <1500g: mniejsze ryzyko NEC≥2◦, mniejsze ryzyko zgonu bez względu na przyczynę; podobne ryzyko sepsy	Nie ma wytycznych, który szczep probiotyczny należy zastosować
Zakażenie H.Pylorii	Mniejsze ryzyko działań niepożądanych; większa szansa na eradykację	Nie ma wytycznych, który szczep probiotyczny można zastosować; obiecujące dane dotyczy S. boulardii
Indukcja remisji w colitis ulcerosa	Ograniczone dane; jako uzupełnienie standardowego leczenia	ESPGHAN/ ECCO ( 2010) - E. coli Nissle 1917 -VSL #3
Indukcja remisji w chorobie Leśniowskiego i Crohna	Brak wystarczających danych	ECCO/ESOGHAN ( 2014); nie zaleca się

 

 

Ocena bezpieczeństwa probiotyków  w wybranych badaniach

 

Udowodniono, że drobnoustroje mają wpływ na układ odpornościowy. Prawidłowa mikroflora jelitowa jest kluczowa dla utrzymania prawidłowego, fizjologicznego stanu jelit oraz homeostazy jelitowej. Jelita działają jako wybiórcza bariera i organ komunikacji między środowiskiem bakteryjnym zewnętrznym, a wewnętrznym gospodarza. Uważa się, że zaburzenie tej interakcji ze względu na utratę funkcji bariery lub uszkodzenie mechanizmów tolerancji przyczynia się do rozwoju patologii.

To, czy probiotyki będą wywierać działanie ochronne czy szkodliwe, czy będą stymulować układ odpornościowy lub czy będą hamować odporność u gospodarza ,zależy od wzajemnego oddziaływania sygnałów mikrobiologicznych, genetycznego charakteru gospodarza i czynników środowiskowych. Wiele badań ujawniło, że niektóre bakterie probiotyczne stymulują proliferację i aktywność komórek odpornościowych, o czym świadczy wytwarzanie cytokin i przeciwciał, zwiększając w ten sposób skuteczność odpowiedzi immunologicznej przeciwko patogenom.

Probiotyki są ogólnie zgłaszane jako „chroniące” barierę jelitową, mogą jednak istnieć takie  warunki, w których nie tylko nie odbudowują bariery jelitowej, lecz ułatwiają translokację lub samodzielnie indukują infekcje. Podkreślają to rzadkie przypadki zgłaszania rozwoju sepsy w związku z probiotykami u pacjentów chorych. Raporty o negatywnych działaniach probiotyków, wyraźnie pokazują, że konieczne jest odkrycie mechanizmów probiotycznych w kontekście funkcji bariery jelitowej i funkcji odpornościowej gospodarza, należy  pamiętać, że skutki są najprawdopodobniej specyficzne dla każdego używanego szczepu probiotycznego lub mieszaniny. (Safety assessment of probiotics for human use Mary Ellen Sanders, Louis M.A. Akkermans, Dirk Haller, Cathy Hammerman, James T. Heimbach, Gabriele Hörmannsperger & Geert Huys)

Większość opisanych przypadków bakteriemii wywoływanych przez Lactobacillus, jest związanych z występowaniem u pacjentów przewlekłych lub ciężkich chorób ( np. zakażenia wirusowe, cukrzyca, choroby nowotworowe) lub przeszczepami narządów ( zwłaszcza transplantacja śledziony), których następstwem jest obniżenie mechanizmów odporności immunologicznej.

Przykładem kraju, który bardzo skrupulatnie prowadzi badania i kontroluje pracę nad szczepami LAB jest Finlandia. Wsród 89 przypadków lactobacillemi zarejestrowanych od 1990 r przez NPHI w 11 przypadkach wyizolowano szczep L.rhamnosus był genetycznie nie do odróżnienia od L. rhamnosus GG dostępnym na rynku i z dużym prawdopodobieństwem pochodził z preparatu probiotycznego.

Również w tym kraju przeprowadzono badanie randomizowane na 289 pacjentach z ostrym zapaleniem trzustki. Wykazały one, ze probiotyki nie łagodziły objawów choroby, a nawet znamiennie zwiększały ryzyko zgonu pacjentów w ciągu 90 dni od obserwacji. Uzyskane wyniki wskazują na to, że probiotyki nie powinny być rutynowo stosowane u pacjentów z Ostrym Zapaleniem Trzustki.

W jaki sposób bakterie mogą niekorzystnie wpływać na działanie naszego organizmu?

Niestety podobnie jak w przypadku korzystnego wpływu, tak i w przypadku działania negatywnego nie ma opisanych dokładnych mechanizmów. Badający przyczynę, zwracają uwagę na większą zdolność do adhezji szczepów LAB izolowanych z krwi pacjenta w czasie bakteriemii. Związek między adhezją śluzówkową a patogennością w Lactobacillus spp. jest wspierany przez odkrycie, że izolaty kultur Lactobacillus spp. krwi  przylegają do śluzu jelitowego w większej liczbie niż izolaty z ludzkich odchodów lub produktów mlecznych (Apostolou E, Kirjavainen PV, Saxelin M, et al. Good adhesion properties of probiotics: a potential risk for bacteremia? FEMS Immunol Med Microbiol2001)

Wyniki, które uzyskali badacze wskazują na to, że wybrane szczepy LAB mają zdolność nie tylko do kolonizacji układu pokarmowego, ale także do przenikania z układu pokarmowego do układu krwionośnego. Gdy w naszym organizmie dochodzi do osłabionej integralności błony śluzowej żołądka, w przebiegu WIELU przewlekłych chorób lub w czasie inwazyjnej terapii ( jak radio czy chemioterapia), może dojść do ułatwionego przedostawania się tych szczepów z układu pokarmowego w kierunku krwiobiegu, wywołując bakteriemię. Według Philippe R. Marteau ,probiotyki mogą odpowiadać za cztery niepożądane działania ( Raport WHO i FAQ z 2002 r):

-zakażenia układowe

-szkodliwą aktywność metaboliczną

-nadmierną indukcję układu immunologicznego

-transfer genów.

W 2009 roku Komitet Koordynacyjny Norweskiego Komitetu Naukowego ds. Bezpieczeństwa Żywności  wydał opinie nt stosowania preparatów probiotycznych przez pacjentów poważnie chorych oraz hospitalizowanych.

W Polsce brak jest wytycznych , które określałyby jasno ile i jakie probiotyki mogą być spożywane przez pacjentów szpitalnych. Wydaje się więc być zasadne zwrócenie szczególnej uwagi na możliwość wystąpienia bakteriemii lub innych niekorzystnych skutków u pacjentów, którzy spełniają następujące kryteria:

- inwazyjna terapia układu pokarmowego lub innych organów,

-chroniczna immunosupresja,

-terapia antybiotykowa ( zwłaszcza antybiotyki o szerokim zakresie działania)

(Bakterie kwasu mlekowego i zdrowie : czy probiotyki są bezpieczne dla człowieka? Izabela Kubiszewska, Milena Januszewska, Joanna Rybka, Lidia Gackowska, Katedra Immunologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy w Toruniu, Katedra i Zakład Biochemii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu).

Inne badania wskazują , że znane są epizody infekcyjne powodowane przez probiotyki, u pacjentów, którzy przyjmowali probiotyki przed wystąpieniem objawów. Najczęściej zgłaszanymi było

-33 przypadki fungemii spowodowanej przez Saccharomyces cerevisiae lub Saccharomyces boulardii 

-8 przypadków bakteriemii związanej z Lactobacillus, w tym Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei i Lactobacillus GG

-9 przypadków jawnej sepsy związanych z S. boulardii [ cerevisiae ], Lactobacillus GG , Bacillus subtilis , Bifidobacterium brevelub kombinowanych probiotyków.

- 2 przypadki rozwoju ropnia związanego z Lactobacillus rhamnosus

(Risk and Safety of Probiotics Shira Doron and David R. Snydman Division of Infectious Diseases, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts)

Całkiem niedawno bo 10.11.2017 roku firma Biocodex w porozumieniu z Europejską Agencją Leków oraz Urzędem Rejestracji Wyrobów Medycznych i produktów biobójczych wydała komunikat, w którym zostało napisane, że odnotowano śmiertelne przypadki zakażenia Saccharomyces boulardii odnotowano rzadkie przypadki fungemii, w tym przypadki śmiertelne dotyczące pacjentów w stanie krytycznym.

Według producenta stosowanie produktu leczniczego Enterol 250 jest obecnie przeciwwskazane u pacjentów w stanie krytycznym lub pacjentów ze znacznie zmniejszoną odpornością . Już wcześniej stosowanie produktu było przeciwwskazane u pacjentów z cewnikiem założonym do żyły centralnej.

Inni pacjenci przebywający w pobliżu pacjentów leczonych z zastosowaniem S. boulardii również mogą być narażeni na zakażenie tymi mikroorganizmami. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas postępowania z produktem w obecności pacjentów w stanie krytycznym lub pacjentów ze znacznie zmniejszoną odpornością, a także pacjentów z cewnikiem założonym do żyły centralnej lub wkłuciem obwodowym - nawet jeśli nie są poddawani leczeniu z zastosowaniem S. boulardii

Aby zapobiec zakażeniu mikroorganizmami przez zanieczyszczone ręce lub drogą powietrzną nie należy otwierać saszetek ani kapsułek w salach chorych. Osoby z personelu medycznego muszą podczas kontaktu z probiotykami w celu podania ich pacjentom nosić rękawice, po czym natychmiast je wyrzucić i dokładnie umyć ręce.

Artykuł ten nie ma na celu negowania dobrego i korzystnego działania probiotyków. Sama w moim domu stosuję probiotyki, podaje je również ze spokojem moim dzieciom.

Dlaczego, skoro napisałam tyle rzeczy, od których można by dostać zawrotu głowy?

Bo stosujemy probiotyki zgodnie z tym ,co nam zaleca lekarz. Nie robimy tego non stop, często korzystamy z naturalnych źródeł probiotyków, które jak wskazują przytoczone badania, nie wykazują tak silnej adhezji, jak produkt leczniczy. Uwielbiamy kapustę kiszoną, ogórki kiszone, jogurty naturalne i to też polecamy naszym pacjentom. Nie jest w naszych kompetencjach to ,co należy do lekarzy. Szanujemy naszych kolegów i uważamy, ze to oni mają odpowiednią wiedzę do tego, aby leczyć pacjentów i ich brak huraoptymizmu jest dla nas wystarczającym argumentem, aby nie wychodzić przed szereg.

Dla środowiska medycznego, które leczy zgodnie z evidence base medicine, najważniejsze są wytyczne, które coś rekomendują, albo nie. Ostatnio miałam okazję przejrzeć prezentację, wspominanej już tu Pani Profesor Szajewskiej, która przedstawiła, że żadne towarzystwo( ESPGHAN, ASPEN, AAP) nie rekomenduje rutynowego stosowania probiotyków . Tylko WAO zaleca stosowanie probiotyków w AZS.

Jedyne zalecenia są od ekspertów, a Oni niestety często zmieniają zdanie.

( prof. H. Szajewska, „Probiotyki, czy wiemy co robimy ?”)

Podsumowując

Czy warto stosować probiotyki ?

Tak, ale tylko w określonych sytuacjach ( zgodnie z rekomendacjami Towarzystw Naukowych).

Czy probiotyki są bezpieczne?

Tak, dla osób zdrowych, które nie mają upośledzonej odporności. Możliwe, że dla innych też, ale nie mamy wystarczającej ilości badań, które nam to potwierdzą w 100%.