Nietolerancja FODMAP u dzieci, czyli coś o wzdęciach, biegunkach i bólach brzuszka

W ostatnim czasie dużo się mówi o diecie FODMAP. Akronim Fodmap stworzono od słów: fermentable oligosaccharides, disaccharidies, monosaccharidies and polyols- czyli fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i alkohole wielowodorotenowe).

Obejmują fruktozę, laktozę, frukto- i galakto-oligosacharydy (fruktany i galaktany) oraz poliole (takie jak sorbitol, mannitol, ksylitol i maltitol), z których wszystkie mają przypuszczalnie trzy wspólne właściwości funkcjonalne:

• Są słabo wchłaniane w jelicie cienkim: słabe wchłanianie zachodzi z uwagi na zwolniony mechanizmy transportu o małej wydajności w nabłonku , zmniejszoną aktywność hydrolaz w rąbku szczoteczkowym (laktozy), brak hydrolaz (fruktanów, galaktanów) 
•  Małe, a zatem osmotycznie aktywne cząsteczki: Efekt ten został wykazany na przykład za pomocą syntetycznego FODMAP, laktulozy, która wywiera działanie przeczyszczające, gdy podaje się ją w dostatecznej dawce, zwiększając płynność zawartości światła przewodu pokarmowego  i następnie wpływając na jego motorykę.
•  Szybko fermentowane przez bakterie: Szybkość fermentacji przez bakterie zależy od długości łańcucha węglowodanów; oligosacharydy i cukry są bardzo szybko fermentowane w porównaniu z polisacharydami, takimi jak rozpuszczalne błonnik pokarmowy.

 

 

Objawy nietolerancji fodmap związane są z nagromadzeniem się w świetle jelita osmotycznych czynnych cząsteczek i produktów fermentacji tych związków, powstających pod wpływem mikrobioty jelitowej. Poszczególne związki z grupy FODMAP różnią się pod względem działania osmotycznego i podatności na fermentację.

 

Podstawą wg której klasyfikuję się węglowodany, jest przede wszystkim rodzaj i liczba podjednostek, które wchodzą w skład cząsteczki, a także to  w jaki sposób są ze sobą połączone, co warunkuje ich podatność na działanie enzymów trawiennych. Przez nabłonek jelitowy transportowane są jedynie cukry proste czyli monosacharydy , te bardziej złożone cukry muszą najpierw się rozłożyć do cukrów prostych.

 

 

Tab.1 Źródła żywności fodmap

 

FODMAP	Nadmiar fruktozy	Oligosacharydy laktozy	poliole	Fruktany i/ lub galaktany
Wysoka zawartość	Owoce: jabłka, gruszki, gruszki nashi, brzoskwinie, brzoskwinie, mango, groszek cukrowy, arbuz, owoce w puszce w naturalnym soku  Słodziki  słodzące: fruktoza, syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy  Duża całkowita dawka fruktozy: skoncentrowane źródła owoców; duże serwetki z owocami, suszonymi owocami, sokiem owocowym	Mleko: krowa, koza i owca (normalne i o niskiej zawartości tłuszczu), Lody  Jogurt (zwykły i o niskiej zawartości tłuszczu)  Sery: miękkie i świeże (np. Ricotta, domek letniskowy)	Warzywa: karczochy, szparagi, buraki, brukselka, brokuły, kapusta, koper, czosnek, por, okra, cebula, groch, szalotka.  Zboża: pszenica i żyto, gdy są spożywane w dużych ilościach (np. Pieczywo, makarony, kuskus, krakersy, herbatniki).  Rośliny strączkowe : ciecierzyca, soczewica, czerwona fasola, fasolka po bretońsku  Owoce: arbuz, jabłko, biała brzoskwinia, rambutan, persimmon	Owoce: jabłka, morele, czereśnie, longon, liczi, gruszki nashi, nektarynka, gruszki, brzoskwinie, śliwki, śliwki, arbuzy  Warzywa: awokado, kalafior, grzyby, groszek słodziki: sorbitol (420), mannitol (421), ksylitol ( 967), maltitol (965), izomalt (953) i inne kończące się na "-ol"
Niska zawartość	Owoce: banan, borówka, karambol, durian, grejpfrut, winogrona, melon spadziowy, kiwi, cytryna, limonka, mandarynka, pomarańcza, męczennica jadalna,  malina, arbuz, truskawka,  Substytuty miodu: syrop klonowy, złoty syrop  Słodziki: dowolne z wyjątkiem polioli	Mleko: bez laktozy, mleko ryżowe  Ser: "twarde" sery, w tym brie, camembert  Jogurt: bez laktozy  Zamienniki lodów:żelaty, sorbet  Masło	Warzywa: pędy bambusa, bok choy, marchewka, seler, kukurydza, bakłażan, fasolka szparagowa, sałata, szczypiorek, pasternak, dynia, burak ćwikłowy, szczypiorek (tylko zielony), pomidor  Cebula / substytuty czosnku: czosnek -zastosowany olej  Zboża: chleb bezglutenowy i orkisz / produkty zbożowe	Owoce: banan, jagoda, karambol, durian, grejpfrut, winogrona, melon spadziowy, kiwi, cytryna, limonka, mandarynka, pomarańcza, męczennica jadalna, malina, arbuz Słodziki  : cukier (sacharoza), glukoza, inne sztuczne słodziki nie kończące się na "ol"

 

 

 

Monosacharydy ( fruktoza, glukoza i galaktoza- nie są wchłaniane w jelicie cienkim więc nie są zaliczane do FODMAP)

Oczywiście każdy wie, że świetnym źródłem fruktozy są owoce, miód, syropy daktylowy, kukurydziany czy glukozowo- fruktozowy. O tym czy glukoza się wchłonie w jelicie czy nie, stanowi przede wszystkim:

- stosunek glukozy do fruktozy – im bliższe są proporcje 50:50 tym lepsze jest wchłanianie

-ilość i stężenie fruktozy w posiłku

-czas pasażu jelitowego

-stopień rozrostu flory jelita cienkiego

-przyjmowane leki

-wiek- u niemowląt i małych dzieci stopnień wchłaniania jest dużo mniejszy

 

Kiedy dziecko spożywa zbyt dużo owoców, ale i cukierków, czekoladek ( wszystko to co zawiera jakieś cukry- a w szczególności syrop glukozowo- fruktozowy) może dojść do zaburzenia wchłaniania fruktozy i wystąpienia klinicznych objawów nietolerancji.

 

 

Disacharydy ( Laktoza= glukoza + galaktoza)

Występuje głównie w mleku ssaków, pochodzącym od krów, kóz czy owiec. Aby człowiek mógł strawić laktozę, potrzebny jest enzym laktazy, który rozłoży ten disacharyd do cukru prostego. Aktywność tego enzymu jest różna u różnych grup etnicznych, zależy również od tego ile i jak często spożywamy produkty mleczne. Aktywność tego enzymu może utrzymywać się przez całe życie na ty samym poziomie, lub ulegać stopniowej redukcji wraz z wiekiem( hipoalaktazja). Możemy też mieć do czynienia z wrodzonym niedoborem enzymu ( alaktazję wrodzoną),  izolowaną pierwotną hipoalaktazję ( gdzie wskazana jest czasowa pełna eliminacja laktozy 3-5 r.ż, u dzieci > 5 r.ż można rozważyć ograniczoną podaż produktów z niską zawartością laktozy) lub wtórną nietolerancję, która może mieć charakter przejściowy lub trwały ( może być spowodowana np. uszkodzeniem mikrokosmków jelitowych)

 

Nierozłożona laktoza stanowi ładunek osmotyczny, który doprowadza do przemieszczenia płynu do światła przewodu pokarmowego , a po przejściu do jelita grubego podlega fermentacji bakteryjnej w wyniku której, powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, woda i gazy- dwutlenek węgla i wodór.

Oligosacharydy ( zawierają 2- 10 podjednostek cukru)

Fruktany są liniowymi lub rozgałęzionymi fruktozowymi polimerami i są naturalnie występującymi węglowodanami , które występują w  warzywach, w tym cebuli, czosnku i karczochach i owocach takich jak banany i zbóża.  Pszenica jest głównym źródłem fruktanów w diecie i zawiera 1-4% fruktanów w postaci stałej.  Dodatkowymi źródłami fruktanów jest inulina (głównie jako długołańcuchowy fruktan) i FOS, które coraz częściej dodaje się do żywności ze względu na ich domniemane działanie prebiotyczne. Ponieważ w jelicie cienkim brak jest hydrolaz zdolnych do rozerwania wiązań fruktoza-fruktoza, a fruktany nie mogą być transportowane przez nabłonek, nie są w ogóle  wchłaniane.  Niestrawione oligosacharydy są substratem dla enzymów bakterii jelitowych.

  

Rośliny strączkowe, w tym soczewica, ciecierzyca i czerwona fasola, są dobrym źródłem galaktooligosacharydów. Wegetarianie często spożywają duże ilości galaktanów ze względu na zwiększone spożycie roślin strączkowych - są one powszechnie wykorzystywane jako źródło białka. 

 

Poliole ( sorbitol, ksylitol, laktitol)

Ich źródłem są niektóre owoce, ale przede wszystkim popularne w ostatnich czasach słodziki . Każda nowoczesna Mama staje przed wyborem, czy kupić biszkopty słodzone cukrem czy może ksylitolem, który bardzo chętnie jest stosowany przez producentów bio i zdrowej żywności. Ocenia się , że ponad 70% polioli nie wchłania się w jelicie cienkim.

 

 

Wszystkie FODMAP, które nie ulegają strawieniu w jelicie cienkim, przedostają się do jelita grubego i tam ulegają szybkiej fermentacji pod wpływem naszych bakterii jelitowych. Powstają w tym procesie gazy ( wodór, metan, CO2) powodując rozdęcie jelit, prowadząc do bólów brzucha i uczucia ciągłego wzdęcia. Wspominałam już, że również produktem przepiany materii są kwasy tłuszczowe, które zwiększają dodatkowo ciśnienie osmotyczne, co prowadzi do większego gromadzenia się wody w jelicie grubym i w konsekwencji – biegunki.

 

Czyli jeszcze raz, jakie objawy może mieć dziecko z nietolerancją FODMAP:

- wzdęty brzuszek

-odbijanie się

-przelewanie się w brzuchu

-bóle brzucha

-nadmierne gazy

-biegunka osmotyczna

 

Jak się diagnozuje nietolerancje FODMAP?

- wywiad- analiza tego co je mały pacjent, objawy zgłaszane przez rodziców

-testy oddechowe ( oznaczenie stężenie wodoru lub /i metanu w wydychanym powietrzu po obciążeniu danym cukrem)

-próba eliminacyjna i ponownej ekspozycji

 

Jak wygląda leczenie?

Dieta z ograniczeniem FODMAP jest jedyną uznaną metodą leczenia nietolerancji tych związków. Polega na indywidualnym dobrze produktów, na ograniczeniu spożyciu GOS, FOS, laktozy, fruktozy oraz polioli. Podczas diety produkty o wysokiej zawartości fodmap zamieniamy na produkty o niewielkiej ilości tych związków.

 

Przykładowy jadłospis dla dziecka z nietolerancją fodmap

Śniadanie:

Bezglutenowa Owsianka Kokosowa

Składniki:

• 1 szklanka mleka kokosowego ( można pół na pół mleko kokosowe i mleko bezlaktozowe)
• 1 łyżka wiórków kokosowych
• 2-3 łyżki płatków owsianych bezglutenowych

Na mleku ugotuj owsiankę. Pod koniec gotowania dodaj kokos.

Drugie Śniadanie:

Omlet Shreka

Składniki:

• 1-2 jajka
• 1 liść jarmużu
• Sól szczypta
• masło

Liść jarmużu zblenduj na gładką masę. Jajka roztrzep widelcem, dodaj jarmuż. Smaż na patelni.

Podawaj z pieczywem ( pieczywo nie może zawierać pszenicy)

 

Obiad:

Krupnik jaglany

• 3 litry wody
• Porcja kury
• 2 marchewki
• 1 pietruszka
• liść laurowy i 2 ziela angielskie
• 2 łyżki masła
• 3 łyżki kaszy jaglanej
• 3 ziemniaki
• natka pietruszki
• opcjonalnie koperek

Mięso obgotuj w wodzie. Odlej szum, wymyj mięso, ponownie wstaw. Marchewkę i pietruszkę zetrzyj na tarce, dodaj do zupy. Przypraw. Dodaj pokrojone w kostkę ziemniaki.

Kaszę przepłukaj, dodaj do zupy. Wyjmij porcję mięsa. Obierz mięso, pokrój i dodaj do zupy.

Posyp koperkiem lub pietruszką

 

Drugie Danie:

Pyzy ziemniaczane z sosem

Składniki:

• • 2-3 kg ziemniaków
  • 1 jajko
  • 2-3 łyżki mąki ziemniaczanej
  • Sól do smaku

 Połowę ziemniaków ugotować. Przecisnąć je przez praskę. Drugą połowę zetrzeć na tarce, jak na placki ziemniaczane. Odsączyć je z nadmiaru wody. Wymieszać ziemniaki razem, dodać jajka, mąkę i sól. Z masy należy uformować małe kuleczki. Gotujemy je w gorącej wodzie osolonej z dodatkiem tłuszczu około 7-10 minut od momentu wypłynięcia.

Sos:

Sos:

Składniki:

• Kawałek mięsa (indyk, cielęcina 300g)
• 1 papryka
• Kawałek cukinii
• 1 marchew
• Oliwa z oliwek

Mięso pokroić w kostkę, marchew zetrzeć na tarce. Marchew podsmażamy na oliwie, dodajemy mięso. Gotujemy pod przykryciem około 30 minut. Dodajemy pokrojoną w kostkę cukinię i paprykę. Gotujemy kolejne 30 minut. Zagęszczamy mąką orkiszową.

 

Podwieczorek:

 

Kisiel z owoców leśnych

Składniki:

• garść malin
• garść borówek
• szklanka wody
• 1 płaska łyżka mąki ziemniaczanej

Maliny, borówki zagotować na wodzie. Przetrzeć przez sito i ponownie ogrzać. Pod koniec gotowania dodać mąkę ziemniaczaną rozrobioną z 2 łyżkami wody.

 

Kolacja:

Chleb bezglutenowy z pomidorem i sałatą, z  kiełbaskami cielęcymi

 

 

 

 

• Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach

Authors, Peter R Gibson,

• Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease—a pilot study 

Richard B. Gearry

 

• Fermentable Carbohydrates [FODMAPs] Exacerbate Functional Gastrointestinal Symptoms in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Randomised, Double-blind, Placebo-controlled, Cross-over, Re-challenge Trial

Selina R Cox Alexis C Prince

• Katarzyna Pawlak, Rafał Rudzik, Michał Lewiński, Sandra Majcher, Sylwia Słuczanowska-Głąbowska DIETA L-FODMAP W LECZENIU ZESPOŁU JELITA DRAŻLIWEGO
• Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis.
• Marsh A1, Eslick EM1, Eslick GD
• Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży H. Szajewska, A. Horvath