Dietetyka Pediatryczna logo Dietetyka Pediatryczna

Zdrowie kształtuje się w dzieciństwie

Nietolerancja FODMAP u dzieci, czyli coś o wzdęciach, biegunkach i bólach brzuszka

Nietolerancja FODMAP u dzieci, czyli coś o wzdęciach, biegunkach i bólach brzuszka

W ostatnim czasie dużo się mówi o diecie FODMAP. Akronim Fodmap stworzono od słów: fermentable oligosaccharides, disaccharidies, monosaccharidies and polyols- czyli fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i alkohole wielowodorotenowe).

Obejmują fruktozę, laktozę, frukto- i galakto-oligosacharydy (fruktany i galaktany) oraz poliole (takie jak sorbitol, mannitol, ksylitol i maltitol), z których wszystkie mają przypuszczalnie trzy wspólne właściwości funkcjonalne:

  • Są słabo wchłaniane w jelicie cienkim: słabe wchłanianie zachodzi z uwagi na zwolniony mechanizmy transportu o małej wydajności w nabłonku , zmniejszoną aktywność hydrolaz w rąbku szczoteczkowym (laktozy), brak hydrolaz (fruktanów, galaktanów) 
  •  Małe, a zatem osmotycznie aktywne cząsteczki: Efekt ten został wykazany na przykład za pomocą syntetycznego FODMAP, laktulozy, która wywiera działanie przeczyszczające, gdy podaje się ją w dostatecznej dawce, zwiększając płynność zawartości światła przewodu pokarmowego  i następnie wpływając na jego motorykę.
  •  Szybko fermentowane przez bakterie: Szybkość fermentacji przez bakterie zależy od długości łańcucha węglowodanów; oligosacharydy i cukry są bardzo szybko fermentowane w porównaniu z polisacharydami, takimi jak rozpuszczalne błonnik pokarmowy.

 

 

Objawy nietolerancji fodmap związane są z nagromadzeniem się w świetle jelita osmotycznych czynnych cząsteczek i produktów fermentacji tych związków, powstających pod wpływem mikrobioty jelitowej. Poszczególne związki z grupy FODMAP różnią się pod względem działania osmotycznego i podatności na fermentację.

 

Podstawą wg której klasyfikuję się węglowodany, jest przede wszystkim rodzaj i liczba podjednostek, które wchodzą w skład cząsteczki, a także to  w jaki sposób są ze sobą połączone, co warunkuje ich podatność na działanie enzymów trawiennych. Przez nabłonek jelitowy transportowane są jedynie cukry proste czyli monosacharydy , te bardziej złożone cukry muszą najpierw się rozłożyć do cukrów prostych.

 

 

Tab.1 Źródła żywności fodmap

 

FODMAP

Nadmiar fruktozy

Oligosacharydy laktozy

poliole

Fruktany i/ lub galaktany

Wysoka zawartość

Owoce: jabłka, gruszki, gruszki nashi, brzoskwinie, brzoskwinie, mango, groszek cukrowy, arbuz, owoce w puszce w naturalnym soku 
Słodziki 
słodzące: fruktoza, syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy 
Duża całkowita dawka fruktozy: skoncentrowane źródła owoców; duże serwetki z owocami, suszonymi owocami, sokiem owocowym

Mleko: krowa, koza i owca (normalne i o niskiej zawartości tłuszczu), Lody 
Jogurt (zwykły i o niskiej zawartości tłuszczu) 
Sery: miękkie i świeże (np. Ricotta, domek letniskowy)

Warzywa: karczochy, szparagi, buraki, brukselka, brokuły, kapusta, koper, czosnek, por, okra, cebula, groch, szalotka. 
Zboża: pszenica i żyto, gdy są spożywane w dużych ilościach (np. Pieczywo, makarony, kuskus, krakersy, herbatniki). 
Rośliny strączkowe : ciecierzyca, soczewica, czerwona fasola, fasolka po bretońsku 
Owoce: arbuz, jabłko, biała brzoskwinia, rambutan, persimmon

Owoce: jabłka, morele, czereśnie, longon, liczi, gruszki nashi, nektarynka, gruszki, brzoskwinie, śliwki, śliwki, arbuzy 
Warzywa: awokado, kalafior, grzyby, groszek
słodziki: sorbitol (420), mannitol (421), ksylitol ( 967), maltitol (965), izomalt (953) i inne kończące się na "-ol"

Niska zawartość

Owoce: banan, borówka, karambol, durian, grejpfrut, winogrona, melon spadziowy, kiwi, cytryna, limonka, mandarynka, pomarańcza, męczennica jadalna,  malina, arbuz, truskawka, 
Substytuty miodu: syrop klonowy, złoty syrop 
Słodziki: dowolne z wyjątkiem polioli

Mleko: bez laktozy, mleko ryżowe 
Ser: "twarde" sery, w tym brie, camembert 
Jogurt: bez laktozy 
Zamienniki lodów:żelaty, sorbet 
Masło

Warzywa: pędy bambusa, bok choy, marchewka, seler, kukurydza, bakłażan, fasolka szparagowa, sałata, szczypiorek, pasternak, dynia, burak ćwikłowy, szczypiorek (tylko zielony), pomidor 
Cebula / substytuty czosnku: czosnek -zastosowany olej 
Zboża: chleb bezglutenowy i orkisz / produkty zbożowe

Owoce: banan, jagoda, karambol, durian, grejpfrut, winogrona, melon spadziowy, kiwi, cytryna, limonka, mandarynka, pomarańcza, męczennica jadalna, malina, arbuz Słodziki 
: cukier (sacharoza), glukoza, inne sztuczne słodziki nie kończące się na "ol"

 

 

 

Monosacharydy ( fruktoza, glukoza i galaktoza- nie są wchłaniane w jelicie cienkim więc nie są zaliczane do FODMAP)

Oczywiście każdy wie, że świetnym źródłem fruktozy są owoce, miód, syropy daktylowy, kukurydziany czy glukozowo- fruktozowy. O tym czy glukoza się wchłonie w jelicie czy nie, stanowi przede wszystkim:

- stosunek glukozy do fruktozy – im bliższe są proporcje 50:50 tym lepsze jest wchłanianie

-ilość i stężenie fruktozy w posiłku

-czas pasażu jelitowego

-stopień rozrostu flory jelita cienkiego

-przyjmowane leki

-wiek- u niemowląt i małych dzieci stopnień wchłaniania jest dużo mniejszy

 

Kiedy dziecko spożywa zbyt dużo owoców, ale i cukierków, czekoladek ( wszystko to co zawiera jakieś cukry- a w szczególności syrop glukozowo- fruktozowy) może dojść do zaburzenia wchłaniania fruktozy i wystąpienia klinicznych objawów nietolerancji.

 

 

Disacharydy ( Laktoza= glukoza + galaktoza)

Występuje głównie w mleku ssaków, pochodzącym od krów, kóz czy owiec. Aby człowiek mógł strawić laktozę, potrzebny jest enzym laktazy, który rozłoży ten disacharyd do cukru prostego. Aktywność tego enzymu jest różna u różnych grup etnicznych, zależy również od tego ile i jak często spożywamy produkty mleczne. Aktywność tego enzymu może utrzymywać się przez całe życie na ty samym poziomie, lub ulegać stopniowej redukcji wraz z wiekiem( hipoalaktazja). Możemy też mieć do czynienia z wrodzonym niedoborem enzymu ( alaktazję wrodzoną),  izolowaną pierwotną hipoalaktazję ( gdzie wskazana jest czasowa pełna eliminacja laktozy 3-5 r.ż, u dzieci > 5 r.ż można rozważyć ograniczoną podaż produktów z niską zawartością laktozy) lub wtórną nietolerancję, która może mieć charakter przejściowy lub trwały ( może być spowodowana np. uszkodzeniem mikrokosmków jelitowych)

 

Nierozłożona laktoza stanowi ładunek osmotyczny, który doprowadza do przemieszczenia płynu do światła przewodu pokarmowego , a po przejściu do jelita grubego podlega fermentacji bakteryjnej w wyniku której, powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, woda i gazy- dwutlenek węgla i wodór.

Oligosacharydy ( zawierają 2- 10 podjednostek cukru)

Fruktany są liniowymi lub rozgałęzionymi fruktozowymi polimerami i są naturalnie występującymi węglowodanami , które występują w  warzywach, w tym cebuli, czosnku i karczochach i owocach takich jak banany i zbóża.  Pszenica jest głównym źródłem fruktanów w diecie i zawiera 1-4% fruktanów w postaci stałej.  Dodatkowymi źródłami fruktanów jest inulina (głównie jako długołańcuchowy fruktan) i FOS, które coraz częściej dodaje się do żywności ze względu na ich domniemane działanie prebiotyczne. Ponieważ w jelicie cienkim brak jest hydrolaz zdolnych do rozerwania wiązań fruktoza-fruktoza, a fruktany nie mogą być transportowane przez nabłonek, nie są w ogóle  wchłaniane.  Niestrawione oligosacharydy są substratem dla enzymów bakterii jelitowych.

  

Rośliny strączkowe, w tym soczewica, ciecierzyca i czerwona fasola, są dobrym źródłem galaktooligosacharydów. Wegetarianie często spożywają duże ilości galaktanów ze względu na zwiększone spożycie roślin strączkowych - są one powszechnie wykorzystywane jako źródło białka. 

 

Poliole ( sorbitol, ksylitol, laktitol)

Ich źródłem są niektóre owoce, ale przede wszystkim popularne w ostatnich czasach słodziki . Każda nowoczesna Mama staje przed wyborem, czy kupić biszkopty słodzone cukrem czy może ksylitolem, który bardzo chętnie jest stosowany przez producentów bio i zdrowej żywności. Ocenia się , że ponad 70% polioli nie wchłania się w jelicie cienkim.

 

 

Wszystkie FODMAP, które nie ulegają strawieniu w jelicie cienkim, przedostają się do jelita grubego i tam ulegają szybkiej fermentacji pod wpływem naszych bakterii jelitowych. Powstają w tym procesie gazy ( wodór, metan, CO2) powodując rozdęcie jelit, prowadząc do bólów brzucha i uczucia ciągłego wzdęcia. Wspominałam już, że również produktem przepiany materii są kwasy tłuszczowe, które zwiększają dodatkowo ciśnienie osmotyczne, co prowadzi do większego gromadzenia się wody w jelicie grubym i w konsekwencji – biegunki.

 

Czyli jeszcze raz, jakie objawy może mieć dziecko z nietolerancją FODMAP:

- wzdęty brzuszek

-odbijanie się

-przelewanie się w brzuchu

-bóle brzucha

-nadmierne gazy

-biegunka osmotyczna

 

Jak się diagnozuje nietolerancje FODMAP?

- wywiad- analiza tego co je mały pacjent, objawy zgłaszane przez rodziców

-testy oddechowe ( oznaczenie stężenie wodoru lub /i metanu w wydychanym powietrzu po obciążeniu danym cukrem)

-próba eliminacyjna i ponownej ekspozycji

 

Jak wygląda leczenie?

Dieta z ograniczeniem FODMAP jest jedyną uznaną metodą leczenia nietolerancji tych związków. Polega na indywidualnym dobrze produktów, na ograniczeniu spożyciu GOS, FOS, laktozy, fruktozy oraz polioli. Podczas diety produkty o wysokiej zawartości fodmap zamieniamy na produkty o niewielkiej ilości tych związków.

 

Przykładowy jadłospis dla dziecka z nietolerancją fodmap

Śniadanie:

Bezglutenowa Owsianka Kokosowa

Składniki:

  • 1 szklanka mleka kokosowego ( można pół na pół mleko kokosowe i mleko bezlaktozowe)
  • 1 łyżka wiórków kokosowych
  • 2-3 łyżki płatków owsianych bezglutenowych

Na mleku ugotuj owsiankę. Pod koniec gotowania dodaj kokos.

Drugie Śniadanie:

Omlet Shreka

Składniki:

  • 1-2 jajka
  • 1 liść jarmużu
  • Sól szczypta
  • masło

Liść jarmużu zblenduj na gładką masę. Jajka roztrzep widelcem, dodaj jarmuż. Smaż na patelni.

Podawaj z pieczywem ( pieczywo nie może zawierać pszenicy)

 

Obiad:

Krupnik jaglany

  • 3 litry wody
  • Porcja kury
  • 2 marchewki
  • 1 pietruszka
  • liść laurowy i 2 ziela angielskie
  • 2 łyżki masła
  • 3 łyżki kaszy jaglanej
  • 3 ziemniaki
  • natka pietruszki
  • opcjonalnie koperek

Mięso obgotuj w wodzie. Odlej szum, wymyj mięso, ponownie wstaw. Marchewkę i pietruszkę zetrzyj na tarce, dodaj do zupy. Przypraw. Dodaj pokrojone w kostkę ziemniaki.

Kaszę przepłukaj, dodaj do zupy. Wyjmij porcję mięsa. Obierz mięso, pokrój i dodaj do zupy.

Posyp koperkiem lub pietruszką

 

Drugie Danie:

Pyzy ziemniaczane z sosem

Składniki:

    • 2-3 kg ziemniaków
    • 1 jajko
    • 2-3 łyżki mąki ziemniaczanej
    • Sól do smaku

 Połowę ziemniaków ugotować. Przecisnąć je przez praskę. Drugą połowę zetrzeć na tarce, jak na placki ziemniaczane. Odsączyć je z nadmiaru wody. Wymieszać ziemniaki razem, dodać jajka, mąkę i sól. Z masy należy uformować małe kuleczki. Gotujemy je w gorącej wodzie osolonej z dodatkiem tłuszczu około 7-10 minut od momentu wypłynięcia.

Sos:

Sos:

Składniki:

  • Kawałek mięsa (indyk, cielęcina 300g)
  • 1 papryka
  • Kawałek cukinii
  • 1 marchew
  • Oliwa z oliwek

Mięso pokroić w kostkę, marchew zetrzeć na tarce. Marchew podsmażamy na oliwie, dodajemy mięso. Gotujemy pod przykryciem około 30 minut. Dodajemy pokrojoną w kostkę cukinię i paprykę. Gotujemy kolejne 30 minut. Zagęszczamy mąką orkiszową.

 

Podwieczorek:

 

Kisiel z owoców leśnych

Składniki:

  • garść malin
  • garść borówek
  • szklanka wody
  • 1 płaska łyżka mąki ziemniaczanej

Maliny, borówki zagotować na wodzie. Przetrzeć przez sito i ponownie ogrzać. Pod koniec gotowania dodać mąkę ziemniaczaną rozrobioną z 2 łyżkami wody.

 

Kolacja:

Chleb bezglutenowy z pomidorem i sałatą, z  kiełbaskami cielęcymi

 

 

 

 

  • Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach

Authors, Peter R Gibson,

  • Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease—a pilot study 

Richard B. Gearry

 

  • Fermentable Carbohydrates [FODMAPs] Exacerbate Functional Gastrointestinal Symptoms in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Randomised, Double-blind, Placebo-controlled, Cross-over, Re-challenge Trial

Selina R Cox Alexis C Prince

  • Katarzyna Pawlak, Rafał Rudzik, Michał Lewiński, Sandra Majcher, Sylwia Słuczanowska-Głąbowska DIETA L-FODMAP W LECZENIU ZESPOŁU JELITA DRAŻLIWEGO
  • Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis.
  • Marsh A1, Eslick EM1, Eslick GD
  • Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży H. Szajewska, A. Horvath

O nas


Witamy Was. Tu Ania i Kasia, i to my tworzymy tę stronę. Pasjonuje nas medycyna żywieniowa, głównie żywienie dziecka w zdrowiu i chorobie. Kochamy dzieci i chcemy dla nich jak najlepiej i jak najzdrowiej. Stąd też dzielimy się z wami wiedzą zdobytą podczas studiów z zakresu dietetyki pediatrycznej. Interesuje nas tylko najnowsza i sprawdzona wiedza oparta na faktach. Staramy się być na bieżąco z postępem nauk medycznych, a nasze artykuły piszemy zgodnie z tzw. 'evidence-based medicine'. Skupiamy się na przekazywaniu rzetelnej wiedzy, zdrowych, rozsądnych dietach, zapobiegających alergiom, chorobom autoimmunizacyjnym, onkologicznym, czy tak powszechnym chorobom metabolicznym. Pomagamy rodzicom zrozumieć, jak poprzez prawidłowe odżywianie można zapewnić dzieciom zdrowe dorastanie, zwiększyć odporność, wpłynąć na prawidłowy rozwój intelektualny i fizyczny. Dziecko zasługuje na szczęśliwą przyszłość, którą przede wszystkim daje zdrowie, a MY chcemy wam w tym pomóc. Zostańcie z nam na dłużej. Zapraszamy również do naszej poradni online.

Współpraca ze specjalistami z dziedziny medycyny, dietetyki i zdrowego odżywiania